令和2年

紙ふうせんたより　1月号 (2020/02/27)

自分の可能性を拡げるために

ヘルパーの皆様、あけましておめでとうございます。年末年始の稼働・忘年会・新年会等、お疲れ様でした。乾杯のグラスの泡に時の移ろいを浮かべては、せわしない我が身とこの世を飲み干してやろうと思った私ですが、束の間の憩いに酔いながら、これからも皆様と少しだけでも良い交わりをして、困り顔は少しだけでも明るく変えて行ければと願った次第です。

悪くなるのを防いで良くなるために

さて、どうしたら良いでしょう。「智に働けば角かどが立つ。情に棹(さお)させば流される。意地を通とおせば窮屈だ。とかくに人の世は住みにくい。」「越す事のならぬ世が住みにくければ、住みにくい所をどれほどか、寛容(くつろげ)て、束(つか)の間の命を、束の間でも住みよくせねばならぬ。」とは、夏目漱石『草枕』の冒頭です。世の中と自分がどのように関わって生きるのか。人の世も人自身も、ひとところに安定して存在し続けられるものはありません。どうせ変わって行くのなら、自分自身に良い事を勧め、悪に流されないようにしなければなりません。

法律と倫理

まず、最低限度の事として「何をしてはいけないか」という事は法律に書かれています。法律は、外的な強制力（刑罰など）をもって悪を防止しています。法律は、誰かの権利を侵害してしまう、もしくはしかねない行為（公共の福祉に反する行為）を禁じています。逆に言えば、誰かの権利を侵害しない限りは何を行うのも個人の自由です。そのような「個人の自由を侵害してはならない」という「基本的人権の尊重」が、法体系の原則となっています。

では、法律を守ってさえいれば人は悪い方向に流されないのか、と言えば答えはNOです。これ以上は罰せられる“犯罪だよ！”という線引きを法律は示しますが、安易さに流されてしまう個人の心の中には、法律は干渉してはならないのです。ここで言う安易さとは、他人の状況などは視野に入れないで「自分の思惑のみを最優先にする」というものです。例えば、移動中に転倒している老人を見かけたとします。助け起こしていては約束の時間に遅れてしまいます。自分の都合を最優先して老人を無視しても法律に触れる事はありません。しかし、そのような“見て見ぬふり”の生活習慣を積み重ねていると日常的に視野が狭くなっていきます。そして「これぐらい良いだろう」「どうせ大丈夫だろう」と、安易に自分の思惑で行動していたら、気が付いたら法を犯してしまっていたという事があるのです。このような自己中心性の罠に落ち込まないためには、法律や他人の目などの外的条件に依存するのではなく、自分で「内的な自律」を育む必要があります。それは、自らの行動を「最善」へと導くために、絶えず自分を問う意志を持ち、そのための判断基準を自分は持っているのか？という事なのです。では、そのような判断基準となる普遍的なものとは一体何でしょうか。

倫理	法
「どのような行為が正しいか」を示す	「どのような行為が正しくないか」を示す
内的な自律から生じる	外的強制力によって作られる

倫理の中核にある「人権」

「医療現場で看護職が直面する倫理的課題は、法律がそれを解決してくれるものではありません。『その場面においてどのような行為が最善であるか』という倫理を持ってでしか、倫理的課題は解決することができないのです」と、日本看護協会のホームページにはあります。介護の現場でも同様です。例えば、セルフネグレクト（自暴自棄）の方が命に関わりかねない状況の中で「ほっといてくれ、俺に構うな！」と言われているようなケースをほっといても、法律では問われません。支援者側にはあきらめる選択肢が残されつつも、倫理的な課題は残ります。このようなケースは、支援者が踏みとどまって「最善」とは何かを考え続け、最善を尽くそうとする努力によって、少しずつ状況が変わるかもしれない性質のものです。変わらないかもしれません。しかし「変わらない」と決めつけるのは簡単です。そのような安易な決めつけに流されない努力が、支援者の倫理観（最善を目指していこうとする「内的な自律」）を育むのです。

さて、このケースの倫理的課題とは一体何か考えてみましょう。「倫理」を辞書で引くと「人として守り行うべき道。善悪・正邪の判断において普遍的な規準となるもの。」とあります。このケースでは、「俺に構うな！」という「自己決定権」と命に関わる「生存権」が競合状態(コンフリクト)を起しているのです。そのどちらもが普遍的な規準である基本的人権として守るべきものであり、安易に片方を無視してしまったら、それは“支援”という名の人権侵害になってしまいかねないのです。この競合は根源的には二者択一の対立関係ではなく、「誰もが生まれながらに持っている自分らしく幸せに生きる権利」を支援者がどこまで尊重できるのか、支援者自身に問われている『権利擁護』（アドボカシー(※1)）の問題なのです。

人の命と、その命に基づく緒権利を守る

基本的人権は「侵すことのできない永久の権利(※2)」として、日本国憲法でもその保障が謳われています。世界人権宣言(※3)には「すべて人は、人種、皮膚の色、性、言語、宗教、政治上その他の意見、国民的若しくは社会的出身、財産、門地その他の地位又はこれに類するいかなる事由による差別をも受けることなく、この宣言に掲げるすべての権利と自由とを享有することができる。」とあり、法や国家の枠組みよりも人権は自然権(※4)として上位にあります。『人権を守る』とは、特別な話ではありません。「人の命と、その命に基づく緒権利を守る」という倫理的に正しい態度を、どんな状況でも誰に対しても貫こうというものです。これが正しく理解されたならば、ルールやマニュアルに依存しなくても、権利侵害は悪だと自ずと理解されます。例えば、“外国籍の人が生活保護を受給する事（生存権の保障）はケシカラン”という発言の誤りや、“認知症だから本人に断りなく(※5)「物を捨てた」（自己決定権の侵害）、勝手に「貰った」（所有権の侵害＝窃盗）”などは、悪だという事は自明なのです。

ともあれ、悪くなるのを防いで良くなるためには、あらゆる隷属(れいぞく)を排して人間の解放を目指す「人権思想」を自分のものにしていく事です。もしそれができたなら、人は自分らしく幸せに生きる権利も能力も生まれながらに持っているという事が、自身に対しても本当の事として信じられ、自分の可能性を限りなく拡げて行けるのではないでしょうか。

※1弱い立場にある人の生命や権利、利益を擁護して代弁すること。

※2第11条

※3 1948年国連総会で採択

※4人間が、自然状態（政府ができる以前の状態、法律が制定される以前の状態）の段階より保持している生命・自由・財産・健康に関する不可譲の権利。人権は自然権の代表的なものとされている。

※5経済的虐待の可能性もある

紙面研修

セルフネグレクトへの支援

セルフネグレクトの方への支援は、人権・法的根拠・権利擁護への理解や、支援者の倫理観、対象者の心理的課題、関係機関との報告相談・組織的対応、公的・非公的な様々なサービスの活用、現場での“心を開いて貰う”工夫、支援者のストレスマネジメントなど、あらゆる要素が関わるため、支援者にも多くの学びをもたらす貴重な体験となります。今回は、倫理的判断に関わる日本の構造的な問題を1点指摘します。

介護・医療サービスの利用を拒否するなどにより、社会から孤立し、生活行為や心身の健康維持ができなくなっている、いわゆる「セルフ・ネグレクト」状態にある高齢者は、高齢者虐待防止法の対象外となっています。しかしながら、セルフ・ネグレクト状態にある高齢者は、認知症のほか、精神疾患・障害、アルコール関連の問題を有すると思われる者も多く、それまでの生活歴や疾病・障害の理由から、「支援してほしくない」「困っていない」など、市町村や地域包括支援センター等の関与を拒否することもあるので、支援には困難が伴いますが、生命・身体に重大な危険が生じるおそれや、ひいては孤立死に至るリスクも抱えています。必要に応じて高齢者虐待に準じた対応を行えるよう、高齢者の見守りネットワーク等の既存のネットワークや介護保険法に基づく地域ケア会議も有効活用しつつ、セルフ・ネグレクト状態にある高齢者に対応できる関係部署・機関の連携体制を構築することが重要です。「市町村・都道府県のための養介護施設従事者等による高齢者虐待対応の手引き」

医療倫理の4原則　原則とは、他の原則と対立しない限り常に拘束力をもつ一応の義務。恣意的に無視できる経験則ではないが絶対的な拘束力があるわけではない。問題の解決への指針となる根本的な行動基準。

自主（自律）尊重原則→自己決定権を尊重する。患者が自律的な自己決定が出来るように支援する。

無加害（無危害）原則→悪くなるのを防ぐ。悪くなる治療をしてはならない。

与益（善行）原則→良い事を勧める。良くなるように治療する。

公平・正義の原則→治療を行うにあたって差別や不公平があってはならない。

原則の競合の例

末期患者へのモルヒネ等の鎮痛剤の使用は、寿命を短くする効果（加害）と同時に、苦痛を軽減する効果（与益）がある。

日本の社会の問題点　「パターナリズム」が強い！

パターナリズム(※1)とは、強い立場にある者が、弱い立場にある者の“利益のため”として、本人の意志は問わずに介入・干渉・支援することを言います。これは介護現場でもよく見られます。「もう決まった事だから、デイサービスに行って下さい」という“命令”や、嘘をついて認知症の方を丸め込む(※2)支援方法などです。“与益”を優先して利用者さんの自己決定権を安易に無視してしまうのです。

このように「自主尊重原則」が無視されがちな文化にあっては、福祉サービスに対する安心感や信頼感は低下します。結果として利用者さんの援助を求める意欲は低下し、サービスを利用する前から「施設は怖いところ。サービスは受けたくない」などという頑なな気持になっています。このような社会的な構造によって本当に援助が必要な時に助けを求められず、サービスの恩恵（与益）を受けられなくなるのです。

【参考】「愚行権(※3)」人には他人に危害を及ぼさない限り、自分の生命・身体・財産に不利益となる事でも自己決定し、行う権利があります。（医者に注意されているのに酒を飲む。ギャンブルをやめない。等）

利用者さんはなぜ“拒否”してしまうのだろう？　その「拒否」の理由は何だろう？

・心身機能の低下→聞こえない、見えない、理解できない、意欲がわかない

・情報不足→説明が足りない、お金が大変そう、納得がいかない

・不安や恐怖→自分はどうなるのか？解らないから嫌だ、何されるか解らない

・経験による→前に嫌な事があった、その話に触れて欲しくない、信用できない

・支援者の態度→一方的に話す、私を解ってくれない、押し付けがましい

※1 paternalismとは、親が子どもを養育するような態度を他者に対してとること。ギリシャ語の父親（パテル）に由来し、温情（干渉）主義などと訳される。※2これは「バリデーション」でNGケアとされる“やりすごすケア”（パッシング・ケア）です。介護者は手を変え品を変え誘導しようとするものの、利用者には、「何だかよくわからないけれど、嘘をつかれている」と感じさせ、かえって不安にさせてしまう。※3ジョン・S・ミルが『自由論』（1859）で展開

2020年2月27日 6:59 PM | カテゴリー：【紙ふうせんブログ】, 令和2年, 紙ふうせんだより